Mandat écrit donné pour consultation d'un dossier
médical
(Rédigez le mandat par acte sous seing privé sur
papier libre, à la main ou dactylographié)











Je soussigné(e)
….......( nom, prénom), demeurant ….............( précisez votre
adresse), né(e) le …......à
…......(date et lieu de naissance), donne procuration à Monsieur (ou
Madame) …..., (précisez la qualité du mandataire
ou votre lien de parenté si nécessaire), demeurant …..........(précisez
l'adresse de votre mandataire), né(e) le ….... à …....
(date et lieu de naissance), afin qu'il puisse consulter sur place,
l'intégralité du dossier médical de mon père ou les pièces suivantes (précisez en fonction de votre
cas).


Fait à …....., le
…...........








Signature du mandant Signature du
mandataire précédée de la mention manuscrite « bon pour acceptation »

Demande de dossier médical
Forme : lettre recommandée avec accusé de
réception conseillée





Indiquez vos coordonnées


Indiquez les coordonnées de l'établissement médical ou du
praticien de santé





Lieu
et date








Objet : demande de dossier médical


Pièces jointes: photocopie de ma carte d'identité, acte de notoriété établi
par Maître ….... Notaire à …..... ou
mandat écrit ( selon votre situation)


Lettre recommandée avec accusé de réception








Madame, Monsieur,


Mon père,
Monsieur........... a été hospitalisé dans votre établissement du …........au
…........ afin de subir des examens (précisez la période d'hospitalisation
et le motif. Il est décédé le…
dans le service du Docteur.............


Afin de connaître les
causes du décès de mon père, (précisez votre choix en fonction de votre
situation):


je souhaiterais recevoir directement, sous huitaine , à mon
adresse ( indiquer votre adresse)


ou je souhaiterais consulter sur
place à l'hôpital


ou je vous
informe mandater mon médecin le Docteur …....( précisez l'identité du
mandataire selon votre cas) dont vous trouverez ci-joint un mandat écrit
afin qu'il puisse consulter sur place


l'intégralité des documents en votre
possession concernant l'état de santé de mon père


ou les
pièces suivantes …(à détailler) et ce, conformément aux dispositions du
Code de la santé publique.


A ce titre, je prendrais en charge les frais de
reproduction ou (et) d'expédition
du dossier médical de mon père, dès réception de votre facture (précisez la
situation suivant que vous vous déplacez ou pas).


Je vous prie de trouver
ci-joint une photocopie de ma carte d'identité et document permettant d'établir
ma qualité d'ayant droit ou le mandat
écrit et signé par mes soins (précisez en fonction de votre situation).


Je vous prie de croire, Madame, Monsieur,
en l'expression de ma considération distinguée.





Signature

Saisine de l'ordre en cas de refus de
consultation du dossier médical





Forme : lettre recommandée
accusé réception









Vos coordonnées





Coordonnées
de l'ordre dont dépend le praticien








Lieu
et date,








Objet : Demande de dossier médical








Madame, Monsieur,








Suite à l'hospitalisation de
mon père, Monsieur......... pour une série d'examens à la clinique
privée (précisez le nom et adresse)
du …......au …....... (précisez la période d'hospitalisation), ce
dernier est décédé dans des conditions inexpliquées, dans le service du Docteur….(précisez le nom du praticien responsable
du service).





Conformément aux dispositions
du Code de la santé publique, j'ai fait une demande auprès du directeur de cette
clinique afin de pouvoir consulter le dossier médical de mon père, Or, ma
demande a fait l'objet d'un refus.





En conséquence, je me permets
de vous solliciter afin que vous puissiez intervenir auprès de cet
établissement et que je puisse ainsi accéder au dossier médical de mon père.





Dans l’attente d’une réponse
de votre part, je vous prie de croire, Madame,
Monsieur, en l'expression de ma
considération distinguée.

Saisine de la Commission d’Accès aux Documents Administratifs






Forme : lettre recommandée
accusé réception









Vos coordonnées





CADA


35
rue Saint-Dominique


75
700 PARIS 07 CEDEX SP





Lieu
et date,








Objet : Demande de dossier médical








Madame, Monsieur,








Suite à l'hospitalisation de mon père pour une série d'examens à
l'hôpital (précisez le nom et adresse) du …......au …....... (précisez
la date d'hospitalisation) ce dernier est décédé dans des conditions
inexpliquées.





Conformément aux dispositions
du Code de la santé publique, j'ai fait une demande auprès du Directeur de
l'hôpital afin de pouvoir consulter le dossier médical de mon père, Or, ma
demande a fait l'objet d'un refus.





En conséquence, je me permets
de vous solliciter afin que vous puissiez intervenir auprès du Directeur de cet
établissement et que je puisse ainsi accéder au dossier médical de mon père.





Dans l’attente d’une réponse
de votre part, je vous prie de croire,
Madame, Monsieur, en l'expression
de ma considération distinguée.


Signature